青年医生人才发展建议

主诊医师负责制如何在中国落地生根？

撰文 | 姚远

国考已经进行到第四年，而A++方阵已经成为公立医院高质量发展的标杆，而在这十几家医院中，邵逸夫医院无疑是最为年轻，1994年5月才正式开业的它，为何能超越一众老牌医院傲视群雄？短短三十年不到的时间，为何顶尖临床专家层出不穷，擦亮邵逸夫医院品牌？其独树一帜的Attending负责制（主诊医生负责制）或许是其重要原因之一。

近日，医学界智库对话浙江大学医学院管理委员会副主任、浙江邵逸夫医院原党委书记刘利民，走近邵逸夫医院的Attending负责制。

1989年，香港知名实业家邵逸夫爵士捐资1亿建设医院，浙江省人民政府为之配套了100亩地。当时邵逸夫先生要求请第三方进行管理，而当时邀请的第三方正是美国罗马琳达大学医学中心，也就是说，邵逸夫医院建院之初就是一个美式的现代医院管理体系，与国际完全接轨，而Attending（主诊医师）正是美式医疗的一部分。

所谓Attending（主诊医师）一般是指主诊医师负责制是由一个医疗小组全权负责患者的门诊、住院、手术、随访和会诊等诊疗工作。若其所在医院和科室为住院医师规范化培训基地和（或）专科医师规范化培训基地，那么，Attending（主诊医师）则可以与1~2名Fellow（专培医生）、数名Resident（住院医师）组成医疗组。

主诊医师和科主任“杠”起来了

主诊医师负责制作为舶来品，刚落地时也曾遭遇了水土不服。

早年间，邵逸夫医院就发生过这样一件事。两位主诊医师发生了冲突，谁也不肯妥协。

原来，两位主诊医师一位是科主任，另外一位不担任任何行政职务。一天，科主任通知后者自己要对他的患者进行查房，后者直接拒绝了，理由是自己并没有邀请科主任查房。双方争执不下，最后告到了院长那边。

那时候，院长仍然还是由美方管理者担任，美方院长一看双方的架势，就告诉科主任：如果人家没有邀请你来给他做探讨，你就没有任何的权利去干涉他，因为从法律角度来讲，它是一个完整的体系，可以独立承担法律责任，因此只要他不邀请你，如果出问题那是他的事情，跟你没关系。

在刘利民看来，这样的冲突并不是坏事，因为主诊医师负责制是西方医疗体制的产物，来到中国落地生根发芽，就必然要和土地有一番碰撞，最终才能扎根下去。后来，邵逸夫医院平衡各方后决定实行科主任领导下的主诊医师负责制，主诊医师仍旧保持临床独立性，而科主任更多是在行政上承担协调工作。“科主任可以进行整个科室的协调、以及不同学科细分方向的协调，因为他站在更高的位置上。”

而主诊医师仍旧保持临床独立性也让邵逸夫医院更具包容，科主任的心态也更开放，在一定程度上规避了原有人才培养体系的不足。“这么多年下来，我们发现有很多有个性的医生在邵逸夫医院能够（得到）承认，因为他们从法律角度来讲有完全独立的行为能力的一面，所有的医疗事件他都可以去做，那么意味着他如果有各种想法，可以去按照自己的思路去做。”

而传统科室中，科主任会带着一批医生去做工作，管理科室日常事务，如果说科主任心胸开阔，那么他手底下的医生可能会有个性化发展的空间，而如果相对保守，那么他科室的人发展就会受到局限，比如一些老牌医院的科主任自己不会做微创，那么他本身让手底下的人去做微创的意愿就比较小，科室很难去进一步发展。

不进则退，给青年医师成长动力和压力

欲戴皇冠，必承其重。要成为独当一面的主诊医师，邵逸夫医院的青年医生们也需要付出足够的努力。

刘利民告诉“医学界”，在传统医院中，医生分为住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师的四级，而邵逸夫医院的医生分为三种：住院医师（Resident）、专培医生（Fellow）和主诊医师（Attending），正常情况下，一名主治医生评出来后应该去做专培医生，如果你能力不够或者考试不及格，那么还是只能做下一级医生即住院医师；但如果你特别努力，正好这个学科又有需要，你还可以直接跳去做主诊医师，考试考出来可以直接转中级职称。

“这也就意味着你努力和不努力，结果完全是不一样的，既给到青年医生动力去提前做主诊医师，又给到压力，做得不好只能继续做住院医师，这是一个很好的鼓励年轻人成长的机制。”

在主诊医师负责制下，青年医生能够得到大量实际动手的机会，而这正是现有培养体系欠缺的。在刘利民看来，现在的年轻人特别聪明，外语好，计算机操作也很好，但却普遍存在一个缺陷，那就是经验的积累不足，而这是做一个好医生必备的。“这件事如果你没有看到过、碰到过，其实想象不到这些，优秀的医生必须要有很多经验的积累，才能走到医生金字塔塔尖。而主诊医师负责制最大的一个优点就是有大量的机会让你去动手，因为每个小组都会遇到各种各样的患者、各种各样的病，这样他们就能有一个经验积累的过程。传统医院里很难有的机会，在主诊医师负责制里却必须要去做的。”

而针对现有医疗学科越分越细，是否对青年医生挑战过大的疑问，刘利民却表示并不担心，“其实现在各种各样的方向性很多，很多时候你的老师也都没见过，但是你有机会去学习，只要努力你就有（机会去突破），这更关乎他们的主动性，被动压迫是出不了成绩的。”

主诊医师负责制，或更适应DRG/DIP？

DRG/DIP作为眼下国内公立医院大规模推行的制度，有观点认为主诊医师负责制更与之匹配。刘利民则表示，DRG/DIP实际上也是脱胎于主诊医师负责制，是现代医院管理体系的内容产物，与商业保险关系紧密。商业保险公司会关注主诊医师在这一个组内的患者药品、器械的使用情况，而不是按照科室去考核他，如果他做得好，那么明年会继续签约，而如果不行，商业保险公司则会选择弃约，自己的患者不再给到这位主诊医师。“这个其实是对医生个人成长要求更狠。”

那么，一家医院如果想尝试主诊医师负责制，又该怎么做呢？在刘利民看来，这一制度的实行需要一整个架构体系去配套，包括人力资源、医护配合等方方面面。

他举了一个例子，医院相当于一个飞机场，而护理单元相当于飞机场的地勤人员，任何一家航空公司的飞机都可以到这里来，包括内科、外科等所有科室的患者都可以接收。而主诊医师负责制下的医生则不一样，他有独立的专业和团队，需要制度去配合他；同时，人才培养也需要更好地跟上，主诊医师和专培医生是相互选择的关系——主诊医师可能觉得这个学生不是很符合自己的理念，那么可以选择另外一些学生，而专培医生可能到年终的时候也会觉得导师不适合自己的方向，而去选择第二个导师去做手术。

据悉，目前国内还没有一个对于主诊医师负责制的共识，刘利民表示这其实是一个不断完善的过程，在顶级医院中主诊医师很多，但专培医生很少，住院医师很少，那么就很难开展起来，而在一些下面医院情况则正相反，住院医师很多，而主诊医师却很少，这两种情况其实都大家需要根据当地市场实际需求去不断动态调整、适应。

专家简介

刘利民 研究员

• 北京大学医学部（原北医大）

• 浙大二院党委副书记

• 浙大一院党委副书记

• 浙大妇院党委副书记、纪委书记

• 浙大邵逸夫医院党委副书记，党委书记兼副院长

• 浙大邵逸夫医院绍兴院区院长

• 浙江省医师协会副会长

• 浙江大学医院管理委员会副主任

• 浙江大学医学院附属邵逸夫医院绍兴院区院长

• 杭州市人大代表

• 中国医院协会人力资源管理专业委员会副主任委员

• 浙江省医院协会人力资源专业委员会主任委员

• 浙江省法学会卫生法学研究会常务副会长

• 浙江省药学会药物政策与药事管理专委会主任委员

• 浙江省医学会临床试验与伦理分会副主任委员

• 2020中国医院协会优秀医院院长

• 浙江省对口支援荆门市抗击新冠肺炎前方指挥部常务副指挥长、医疗队队长

• 原浙江大学医学院附属邵逸夫医院党委书记

责编：崔佳慧

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